文章来源：中华骨科杂志,,39(20)
退变性脊柱侧凸（degenerativescoliosis，DS）是指多于40岁以后出现的、由于脊柱软组织退变以及骨形态重塑等导致的脊柱畸形，文献报道中老年人群中DS的发生率为10%~68%[1,2,3]。DS患者常伴有脊柱广泛的骨性增生和椎间盘组织非对称性退变，且常合并不同程度的冠状面和矢状面失平衡，这给矫形手术带来了极大的困难[4,5]。目前，国内外脊柱外科学界普遍认为手术是治疗严重DS患者唯一有效的方法。近年来，随着脊柱三维平衡理念的发展和脊柱内固定技术的进步，脊柱后路截骨矫形内固定术已被广泛应用于治疗严重DS患者，并取得了良好的临床疗效[6,7]。根据多年来应用DS矫形手术的经验，并结合国内外相关的文献报道，我们认为对于DS患者的矫形手术需要重视以下几个方面。
一、合理选择截骨术式及融合节段Schwab等[8]将脊柱截骨术分为六级，其中截骨范围较小的术式包括关节突部分截骨术（Ⅰ级）和Ponte截骨术（Ⅱ级）。Ⅰ~Ⅱ级截骨术属于脊柱后柱截骨（posteriorcolumnosteotomy，PCO），以切除关节突关节来达到部分松解的目的。经椎弓根椎体截骨术（pediclesubtractionosteotomy，PSO，Ⅲ级）[9]、SRS-SchwabⅣ级截骨术[10]、全脊椎截骨术（vertebralcolumnosteotomy，VCR，Ⅴ级）[11]和多节段全椎体截骨术（Ⅵ级）均属于三柱截骨术式,其矫形效果更好但手术并发症发生率较高。我们认为对于中度畸形或柔韧性相对较好的DS患者，术中可采用多节段腰椎PCO截骨即可满足矫形需要；对于柔韧性差的重度DS患者，应用Ⅲ级或Ⅳ级截骨术可获得满意的矫形效果。Ⅴ级和Ⅵ级截骨术的最佳适应证是角状后凸和短节段严重侧后凸畸形，而DS患者脊柱畸形多为胸腰段和（或）腰段的长弧状畸形，因此，在理论上DS患者并不是Ⅴ级和Ⅵ级截骨术的最佳适应证。关于DS患者手术融合节段的选择,目前近端融合椎的选择原则已有较为明确的共识[12,13]，包括近端融合椎应位于稳定区内、邻近节段无明显退变表现、尽量避开或跨越胸腰段、术中应获得较为满意的冠状面和矢状面形态矫正等。值得注意的是，不恰当的近端融合椎选择可导致DS患者术后出现近端交界性后凸（proximaljunctionalkyphosis，PJK），文献报道成人脊柱畸形患者长节段融合术后PJK的发生率可高达17%~39%[14,15]。然而，对于远端融合椎的选择目前文献中仍有争议。我们认为对于年龄相对较小、轻中度畸形且L5S1椎间盘无明显退变的DS患者，在充分告知有关远期翻修风险的前提下，远端融合椎可止于L5。相比之下，DS患者远端融合椎选择S1可导致较高的假关节形成发生率，因此对于年龄较大、严重骨质疏松、腰骶部或骨盆倾斜明显、下腰椎行三柱截骨术、冠状面和矢状面严重失平衡的DS患者，其远端融合椎建议应用S2AI螺钉固定至骨盆以保证坚强的内固定效果。二、重视冠状面平衡重建冠状面失平衡是DS患者常见的临床表现之一，既往文献报道成人脊柱畸形患者中冠状面失平衡（4cm）的发生率约为18%~25%[16,17]。本中心最新提出DS患者冠状面失平衡分型[18]，A型：冠状面失平衡3cm；B型：冠状面失平衡3cm，且躯干向腰弯凹侧倾斜；C型：冠状面失平衡3cm，且躯干向腰弯凸侧倾斜。我们的研究结果显示手术治疗的DS患者中术前24.6%伴有B型冠状面失平衡、14.5%伴有C型冠状面失平衡，且C型冠状面失平衡的DS患者行矫形手术后再次出现冠状面失平衡的发生率高达60%[18]。更重要的是，冠状面失平衡是成人脊柱畸形长节段矫形术后内固定失败的重要危险因素。因此，良好的冠状面平衡重建是DS患者术后获得长期满意矫形效果的重要前提。为良好地重建DS患者的冠矢状面平衡，我们近年来提出了"序贯矫形"理念[19]。序贯矫形理念在手术中按先后顺序逐步地使用不同的矫形手段，将复杂畸形的矫正过程分解成多个步骤，从而简化手术操作、避免矫形过程中顾此失彼的问题。另外，序贯矫形中应用卫星棒技术可有效起到分散内固定棒应力的作用，避免局部的内固定棒应力过大，降低内固定失败的风险。因此，我们推荐在DS患者的矫形术中常规应用序贯矫形技术以获得良好的平衡矫正效果。三、重视矢状面平衡重建既往文献报道矢状面平衡与成人脊柱畸形患者的生活质量有显著相关性，而矢状面平衡重建不足可导致残留后凸畸形，是严重脊柱侧后凸畸形患者行三柱截骨术后内固定棒断裂的最主要风险因素[20,21,22]。Schwab等[23]提出患者术后理想的矢状面形态应该为SVA≤4cm、PT≤20°及PI-LL≤9°。近来文献报道不同年龄段患者理想的PI-LL关系存在明显差异，且同一年龄段的患者也存在较大的个体化差异，因此，推荐采用个性化的矫形策略而非一味强调PI-LL之间的匹配关系[24,25]。因此，良好的矢状面平衡重建是DS患者矫形手术重要的目标之一。对于伴有后凸畸形的DS患者，术中需要采用合适的截骨术式矫正局部后凸畸形，恢复正常的腰椎前凸角。单节段PCO截骨可以获得约10°的后凸矫正，而单节段PSO截骨可以获得30°~40°的后凸矫正。因此，对于矢状面失平衡6~8cm的DS患者可行多节段PCO截骨；而对于矢状面失平衡严重、畸形僵硬的患者可行PSO截骨。对于需固定至骨盆的DS患者，应用序贯矫形技术时行腰骶部经椎间孔椎间融合术同样有利于腰椎前凸的重建。另外，卫星棒技术可明著提高腰骶部的内固定强度、避免内固定失败、有利于矢状面平衡的长期良好维持。四、加强对手术并发症的认识DS患者矫形内固定手术相关的并发症主要包括神经系统并发症、大出血及内固定失败等。神经系统并发症通常发生在截骨和矫形等操作过程中，手术操作对神经根的激惹、矫形导致的脊髓形变明显等均可导致一过性甚至不可逆的神经损伤。其次，术中出血过多可导致血容量降低，从而引起脊髓缺血、缺氧性损害，同样可造成神经不可逆损伤。既往文献报道严重脊柱畸形患者行三柱截骨术后内固定失败的发生率为5.4%~15%[26,27]，多为术后2年内，发生部位多与截骨水平一致。DS患者矫形术后内固定失败的风险因素除了冠状面、矢状面平衡重建不理想外，假关节形成、骨质疏松、外伤等同样可导致患者术后出现内固定失败。值得提出的是，近年来成人脊柱畸形术后力学并发症越来越受到脊柱外科医生的重视，Yilgor等[27]基于成人脊柱畸形患者年龄及脊柱-骨盆矢状面参数等首次提出脊柱整体形态与平衡（globalalignmentandproportion，GAP）评分，认为可以预测ASD患者术后力学并发症的发生风险。然而，本中心前期有关GAP评分可靠性研究显示GAP评分虽然具有良好的观察者内和观察者间一致性，但评分结果与术后力学并发症发生风险无明显相关性，提示GAP评分似乎需要根据中国人群进行修正。因此，术中应良好地重建脊柱三维平衡、局部应用卫星棒强化并充分植骨；术后应规范抗骨质疏松治疗、避免外伤等，以期最大限度地降低内固定失败的发生率。五、理智评判微创技术在DS患者治疗中的作用近年来，随着微创技术的迅速发展，国内外已有不少文献报道将微创技术应用于DS的矫形手术，并取得较为理想的手术疗效[28]。我们认为合理地应用微创技术可获得与开放手术类似的临床疗效且符合快速康复理念，值得推广使用，但目前国内存在将微创手术适应证扩大化的趋势，因此需要严格掌握微创手术的适应证。所谓的"无微不至"并不一定能给患者带来最小化的创伤-收益比。不恰当的微创手术不仅无法改善DS患者的生活质量和外观畸形，反而可能给患者造成不可挽回的创伤。在临床工作中脊柱外科医生需要将良好而持久的矫形效果和生活质量放在首位，在此基础上如果条件和技术允许才能考虑应用微创技术。综上所述，退变性脊柱侧后凸畸形的矫形手术目前已常规化，术中应合理选择截骨术式和截骨节段，常规应用基于卫星棒技术的序贯矫形策略，重建脊柱三维平衡，加深对手术并发症及微创技术的认识，使患者获得良好且能长期维持的矫形效果。参考文献略