青少年近视情况研究报告调查测评问卷模板

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青少年近视情况研究报告

1.您的姓名:2.年龄:3.职业4.本人近视情况

不近视轻微近视严重近视

5.您对近视严重性是否了解?

一点点了解很了解不了解

6.是否有佩戴眼镜(包括隐形眼镜)

是否

7.父母(任一方)近视情况

双方近视一方近视不近视

8.您的身边同龄人或者您的朋友大部分是戴眼镜还是不带眼镜?

戴眼镜不戴眼镜

9.您近视程度是多少?

不近视度以下-度-度度以上

10.熬夜的频率是多少?

经常熬夜偶尔熬夜不熬夜

11.是否经常做眼保健操

是否

12.您认为近视原因是哪些?

遗传因素看电视上网看书学习环境因素

13.以下哪些是您经常做的?

长时间坐电脑前工作长时间看电视长时间玩电子游戏躺着看书或长时间看书睡眠不足不合理的饮食,精神不振经常运动

14.您认为近视会带来生活上的哪些不便?

注意力不集中对专业有所限制多种运动无法参加影响外形不戴眼镜无法看清高度近视带来眼部疾病

15.您觉得能够改善视力的方法?

正确方式看书减少使用电子产品的使用时间多做运动坚持医院进行检查加强身体的体质

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